調剤した薬剤師と鑑査した薬剤師は、内分泌糖尿病内科から添付文書の用法・用量の範囲内でメルカゾール錠 5 mg が処方されていたことから、新たに甲状腺疾患を併発したのだろうと考え、処方内容に問題ないと判断した。

一方、投薬した薬剤師が患者にどのような症状で受診したか確認したところ、1 カ月前より手が痺れて受診していたことが判明した。また、甲状腺について何か医師より説明を受けなかったか確認したところ、何も説明を受けていなかった。

薬剤師は患者の症状から、メルカゾール錠 5 mg ではなく、末梢神経障害に適応があるメチコバール錠 500μg が正しい処方ではないかと考え、医師に疑義照会を行った。その結果、以下の処方に変更となった。

本事例において、医師が「メルカゾール錠 5 mg」と「メチコバール錠 500μg」を取り違えて処方した背景として、医薬品名が類似していること及び内分泌糖尿病内科での処方頻度が共に高いことが考えられる。

医薬品名の類似に関しては、共に最初が「メ」で始まり「ール」で終わる 6 文字で構成され、音の響きも似ている。また、500μg と 5 mg で数字の「5」、アルファベットの「g」が一致する。

初めて処方された薬剤については、医師の処方意図に関係した情報（患者の症状、患者が医師から聞いた内容）を患者や家族に確認する。

更に、処方に少しでも疑問があれば、医師に疑義照会して問題的を確認し、納得してから調剤にかかる。