この薬局では、タリオン錠は棚に入っており、その口腔内崩壊錠であるタリオンOD錠は引き出しの中に入っていた。調剤した薬剤師は、処方のOD錠という記載を見逃し、棚に入っていた普通錠であるタリオン錠を調剤した。

鑑査時に間違いが発見されたため、有害事象は起こっていない。

調剤した薬剤師は、2005 年頃まで調剤薬局に勤務していた。その後、家庭の都合で一時退職していたが、最近になって職場に復帰したところであった。

この薬剤師が以前に薬局に勤務していた頃には、口腔内崩壊錠であるタリオン OD 錠はまだ発売されておらず（2007 年発売）、タリオン OD 錠の存在を全く知らなかった。したがって、処方のタリオンという印字を見て、何の疑問も持たずに普通錠を調剤してしまった。

本事例の調剤担当者のように職場復帰した薬剤師の場合、口腔内崩壊錠の存在すら知らないこともあり得る。剤形だけでなく、規格も以前と異なる場合があるので注意が必要である。

タリオン錠（普通錠）は2000年7月にアレルギー性鼻炎を効能・効果として承認され、10月に発売された。その後、2002年1月に蕁麻疹、皮膚疾患に伴う掻痒（湿疹・皮膚炎、痒疹、皮膚掻痒症）の効能・効果が承認された。また、2007年3月に、タリオンOD錠が承認された。さらに、2015 年 5 月には、小児（7 歳以上）における効能・効果及び用法・用量が承認された。