スーグラ錠が製剤変更になったので、その旨を患者の代理人（義理の娘）に良く説明した。その翌日、薬局に出勤すると、当該患者が薬局の前で待っており、「たぶん同じ薬だと思うけれど、自分は神経質なので、前の錠剤に戻して欲しい。」と訴えた。しかし、近々、錠剤がすべて新しい薬に変更になるので、元に戻せないことを説明した。また、効き目は全く変わりがないことも説明したところ、患者はしぶしぶ納得したようだった（その後、きちんと服用できているかどうかは不明である）。

製剤変更時に、代理人にしか直接説明していなかった。したがって、患者がどのような反応を示すかをキャッチできず、患者の不安を予測できなかった。

また、スーグラ錠の錠剤自体の大きさが小さく変わり、錠剤の印字が識別コードから製品名と含量の両面表示となった。患者の目から見れば「全く別物」としか写らず、不安を抱くのではないかという危険性を予測できなかった。

錠剤や包装変更時の患者への説明では、「今回から変更になりました。」と簡単に済ませるのではなく、カウンターで現物を見せて、患者の反応を見ながら必要に応じた説明を加えるようにする。