柴胡桂枝乾姜湯（ツムラ11）の42包を調剤しなければならないところ、数包だけ清心蓮子飲（ツムラ111）が混じっていた。調剤者はそれに気付かず、そのまま鑑査者に渡してしまった。鑑査者が間違いに気がつき、調剤者に指摘して確認したところ、柴胡桂枝乾姜湯（ツムラ 11）が置いてある場所に清心蓮子飲（ツムラ 111）の個装箱が置かれていた。

ツムラの製品には42包入りの小個装箱と189包入りの大個装箱がある。この薬局では、どちらも大個装箱（189包入り）を購入しており、色が同じで番号も似ているため、充填時に間違えて置いていたと考えられる。

調剤者は、元々は柴胡桂枝乾姜湯（ツムラ11）が置かれている場所なので、他の薬の箱が置かれているとは思わず、個装箱の名前を確認せずに色のみを見て調剤してしまった。

漢方薬は、末尾の数字が同じものは個装箱や分包の色も同じであることを頭に入れておき、調剤時はもちろん、棚に戻す際にも注意する。

調剤棚への充填や、棚に薬を戻す場合には指差呼称を心がけ、可能な限り、他の薬剤師と２人で確認する。

調剤時、鑑査時には、色だけでなく必ず数字を確認する癖をつける。