この患者は、近医の診療所にて「ユリノーム錠 25 mg　0.5 錠」を処方されていた。病院の循環器科に入院時、持参薬を持ってこなかったため、ユリノーム錠は 0.5 錠で服用していると口頭で主治医に説明した。病院ではユリノーム錠の採用規格が 50 mg 錠のみであったため、医師は 50 mg の半錠と思い込み、入院していた約 4 週間は「ユリノーム錠 50 mg　0.5 錠」が処方されていた。

退院後の初受診である今回も、入院中と同じユリノーム錠 50 mg が処方された。薬剤師が薬歴からユリノーム錠が増量になっていることに気づき、患者と医師に確認したところ、上記の状況が判明した。医師によれば、幸いにも量を多く飲んでしまったことによる有害事象はなかったとのことである。

（医師）

• ・診療所の医師が、正しく処方薬を記載した紹介状を出していなかった可能性がある。
• ・病院の医師は、1) 前医からの紹介状の処方薬の記載を十分に確認しなかった、2) 患者へ口頭でしか服用薬の確認を行なわなかった、3) ユリノーム錠に複数規格があることを認識していなかった可能性がある。

（患者）

• ・入院時に服用中の薬を持参せず、かつお薬手帳も作成していなかったため、病院の医師が服用薬の確認を十分にできなかった。
• ・ユリノーム錠に複数規格があることを認識していなかった。

服用薬を正確に把握するためにも、日頃より患者に対してお薬手帳の有用性を説明し、異なる医療機関や薬局に行く際には必ず携帯、提示するように啓発する必要がある。

可能であれば、患者自身が「どんな薬をどれだけ飲んでいるか」を認識できるような服薬指導を積み重ねる必要がある。

病院の医師には、採用薬以外の規格があることを十分認識してもらい、注意深い処方作成をうながす。転院などで前処方が不明確な場合には、前医やかかりつけの薬局に照会するなど、患者以外から確実な情報を得るべきである。

薬局では、処方元の医療機関に変更があった場合には、医薬品の採用状況が異なることなども意識して処方チェックを行い、不明瞭な点があれば必ず疑義照会を行う。