2/20、投薬時の患者との会話から、患者がベイスン OD 錠を間違って毎食後に服用していることが判明した。患者によると、どの病院でも毎回お薬手帳を医師に見せているということであった。患者が持参したお薬手帳で併用薬を確認し、薬剤師が「Ａ大学病院の循環器内科からの薬以外に服用中のお薬は、Ｃ総合病院のお薬（＜処方３＞）だけですね。」と尋ねると、患者は「いいや、確かもう一つあるはず・・・」と返答し、最新情報が貼付されているページの 10 ページくらい前にあったＢ内科クリニックの処方薬（＜処方２＞）を見せた。Ｃ総合病院の処方薬は11/19以降、ほぼ受診日ごとにお薬手帳に記録してあったが、Ｂ内科クリニックの処方薬の記録は 11/15 で止まっていた。

さらに話を聞いていると、ベイスン OD 錠 0.3mg を毎食後、ボグリボース錠0.2mg「ケミファ」を毎食前に服用していることが発覚した。薬歴をみると、12/15にＡ大学病院からのベイスン OD 錠が 0.3mg に増量されており、その際には、患者は服用方法を認識していたようであった。

患者の了解を得て、Ａ大学病院の医師に連絡し状況（両剤の併用）を伝えたところ、Ｂ内科クリニックのボグリボース錠 0.2mg「ケミファ」を直ちに中止するようにと指示されたので、患者にもそのことを伝えた。Ｂ内科クリニックの医師へは、Ａ大学病院の医師が重複処方について連絡することになった。更に、ベイスン OD錠 0.3mg の作用機序、食前に服用する理由等を患者に説明した。

患者は、お薬手帳にＢ内科クリニックからの処方を継続的に記載（貼付）していなかったため、これまで各医療機関ではＡ大学病院とＣ総合病院の２つからのみ薬を処方されていると判断されていた。

Ａ大学病院からベイスン OD 錠 0.3mg が処方され始めた当時、患者は服用方法（毎食前服用）を把握していたが、途中から間違えて（毎食後服用）服用してしまっていたと考えられる（理由は不明）。

Ａ大学病院とＣ総合病院からの処方は、薬剤師がお薬手帳に処方薬シールを貼付していたが、Ｂクリニックからの処方薬を調剤した薬局では、薬剤師がシールを貼付していなかった（更に、患者も貼付せず、シールをもらうだけであった）。

Ｂ内科クリニックの医師は、Ａ大学病院でベイスン OD 錠 0.3mg が処方されていることを見逃した、或いは、両剤が同一成分であることを認識せずに、ボグリボース錠0.2mg「ケミファ」を処方し続けていた可能性が考えられる。

ベイスン OD 錠 0.3mg は一包化調剤（錠剤）され、ボグリボース錠 0.2mg「ケミファ」はPTP包装で交付されており、重複処方であることに患者は全く気がつかなかった（更に、両剤が PTP シートで交付されていても、同一の主成分の薬剤であることには気づかなかった可能性がある）。

お薬手帳を常に医療者へ提示する患者であっても、前回と処方内容に変更がなければ、お薬手帳に処方薬情報を記載したシールを貼らなくても良いと考える患者は少なくないことを認識すべきである（薬剤師が常に貼付するのであれば問題はない）。

お薬手帳の情報は常に最新のものにしておき、医療従事者に確認してもらうことの重要性を患者に啓発する必要がある。

お薬手帳へは薬剤師が必ず薬剤シールを貼付する。

お薬手帳を提示した患者でも、特に高齢者の場合には、お薬手帳を開きながら、「今飲んでいる薬は、○○病院からと、△△病院からと・・・の薬ですね。」とこちらから問いかけて確認する必要がある。