患者からジェネリック医薬品への変更希望があったため、モーラスパップ30mgのジェネリック医薬品であるケトプロフェンテープ30mg「サワイ」で調剤することとした。

モーラスパップ30mgは1袋7枚入りが16袋で処方されているが、ケトプロフェンテープ30mg「サワイ」は1袋14枚入りなので、8袋を調剤すればよかった。しかし、包装単位が異なっていることに気づかず、間違って処方せん記載通りに16袋を調剤してしまった（結果として2倍の枚数を調剤してしまった）。患者に交付する前の最終確認時に間違いが判明した。

先発医薬品とジェネリック医薬品間での包装単位の違いを全く認識していなかった。

先発医薬品とジェネリック医薬品間では包装単位が異なる場合があることを十分認識して、注意深く調剤・鑑査する。この他、同一製品であっても複数の包装単位が存在するケースもあるので注意が必要である。今回のモーラスパップ30mgも6枚入りと7枚入りの包装がある。

薬局内で、先発医薬品とジェネリック医薬品間で包装単位が異なる医薬品をリストアップして注意を喚起する。

ケトプロフェンパップ30mgの先発医薬品とジェネリック医薬品の1袋の枚数を以下にまとめる。

販売名	1袋の入数	メーカー
（先発医薬品）
モーラスパップ 30mg	6枚、7枚	久光、祐徳
ミルタックスパップ 30mg	6枚、7枚	ニプロパッチ
（ジェネリック医薬品）
ケトプロフェンテープ 30mg「サワイ」	14枚	沢井製薬
ケトプロフェンテープ 30mg「ラクール」	6枚、7枚	三友
ケトプロフェンテープ 30mg「日医工」	7枚	日医工
タッチロンパップ 30	7枚	三和化学
パッペンＫパップ 30mg	7枚	佐藤製薬