リーマス錠が前回の1日量2錠から4錠に急激な増量となっていた。調剤者、鑑査者はともに、薬歴を確認して前回の2倍量となっていることに気がついたが、リーマスの維持量の範囲（1日200～800mg）内であったことから、医師の処方意図はリーマス錠の増量投与であると思い込んで調剤・鑑査を行った。投薬時に、患者より服用量に変更はないはずであるとの申し出があった。疑義照会を行ったところ、医師はリーマス錠の投与期間上限が14日分であると勘違いしており、倍量処方により28日分を確保するのが処方意図であることが判明した。以下のように適正な処方へと変更となった。

患者には用量・用法に変更がないことを説明し、次回受診日が4週間後であることを確認した。

医師はリーマス錠に処方日数制限（14日分以内）があると思い込んでおり、次回受診日（4週間後）までの投与のために倍量で処方した（実際の服用は2錠/日のつもり）。

他の倍量ではない処方薬（例えば28日分）と一緒に処方されている場合、倍量処方に気がつきやすいが、本処方はリーマス錠のみの処方せんであったため、他剤と処方日数を比較することができず、処方日数に疑念をもたずに調剤・鑑査をすり抜けてしまった。

精神科から処方される向精神薬には、投与日数に上限が設けられている薬剤が多いため、医師がこのような勘違いをしている可能性があることを把握しておかなければならない。

今回のように用法・用量を患者に毎回確認し、患者の認識と処方せんが異なる場合は疑義照会を行なうように徹底する。可能であれば、患者の次回来院日まで薬が足りるかどうかを確認し、処方日数と照らし合わせる。

医師は、本事例のような倍量処方は患者の服薬間違いが起こる可能性が高いので回避すべきである。更に、「投与期間制限」のある医薬品について、どの様な場合にどの様に処方設計を行うかなどの認識が必要である。