患児の親はこれまでB病院の処方せんを持って来局していたが、担当医がA病院（当該薬局の門前病院）で診察するようになったため、今回初めてA病院を受診し、A病院の処方せんをもって来局した。A病院からは、処方入力ミスにより1日2回（1回 0.035mg、1日 0.07mg）でなく1日1回（1回 0.07mg、1日 0.07mg）の処方せんが発行されていたが、当該薬局では、その変更を見逃して疑義照会せずにそのまま調剤してしまった。
さらに、当該薬局での処方入力時、処方せん通りの1日1回（朝食後）ではなく、前回来局した際の1日2回（朝夕食後）のままで（Do処方として）入力してしまった。このため、電子薬歴、薬袋、薬情を「1日2回（朝夕食後）」で作成してしまった。
このまま交付された場合、患児は2倍量（1回 0.07mg、1日 0.14mg）のジゴシン散を服用することになり、大変危険であったが、幸い調剤薬鑑査者が間違いに気がつき、事なきを得た。

（病院側）
担当医がB病院から異動してA病院で診察することなり、処方情報の転記ミスが起こった可能性がある。なお、医師がなぜ、どの様な段階で間違えたのかは不明である。

（薬局側）
処方鑑査時、前回の薬歴の確認が不十分であった。今回の処方せんとコンピューターに入力された情報（薬歴、薬袋、薬情）とを照らし合わせて、相違を発見できなかった。従って、同じと判断されてそのままDo入力されてしまった。調剤者も、コンピューターに入力された前回の処方情報（薬歴）と、処方せんそのものでなく今回の処方入力情報のみを比較したため、Do処方と判断して間違いを見逃していた。

処方せん鑑査においては、薬歴に記載された前回処方から変更がないかどうか必ず確認する。また、患者インタビューから処方変更の有無を聴取する。変更、未変更に疑義があれば、必ず医師に照会する。処方せん鑑査、調剤、調剤薬鑑査、投薬時、いずれにおいても、必ず「処方せん」通りに調剤されているかどうか、処方せんの内容と薬袋、薬情に記載されている内容が一致するかどうかを確認することを徹底する。