患者は毎食後、食卓で薬剤を服用していた。アルファロールカプセルだけはシートから取り出す際、押し出す加減によるのか、勢い余ってカプセルが床に転がり落ちることが何度かあったようだ。カプセルを見つけられないときは服薬を断念していた。

アルファロールカプセル0.25μgは、直径5.6mmの球形をした軟カプセルである。平らな机の上に置くと非常に転がりやすい。この患者は、手のこわばりなどがあるわけではない。シートから押し出しにくかったのか、手のひらで受けるも、勢い余ってカプセルがよく落ちてしまっていたようだ。

手にこわばりがない患者、高齢でない患者においても、アルファロールカプセルの取り扱いは注意を要する。患者・その介護者や医師と相談の上、以下のようなトラブル回避法を選択することが考えられる。

• 小さなカップを用意しておき、カップの中に PTP の裏側を向けてカプセルを取り出す等、カプセルが床に転がり落ちにくい工夫をする。
• PTP シートから取り出したカプセルを、ティッシュペーパーを 3 枚程度重ねた上に取り、転がりを防止する。
• 一包化調剤で対応する。
• アルファロール散 1μg/g（0.25μg/包、0.5μg/包、1μg/包、バラ）、アルファロール内用液 0.5μg/mL（バラ）に変更する。
• 同じ成分で錠剤のワンアルファ錠 0.25μg・0.5μg・1μg、カルフィーナ錠 0.25μg・0.5μg・1μgなどへの処方変更を医師に提案する。

（ワンアルファ錠）
ワンアルファ錠は、アルファカルシドール製剤の先発医薬品の中で唯一の錠剤である。アルファカルシドールは脂溶性であり、また熱、光、湿気により容易に分解されてしまうため、その製剤化においては油（脂肪酸グリセリンエステル）に溶かさざるを得ず、従来は軟カプセル剤あるいは液剤として供給されてきた。そのため、油に起因すると思われる副作用（消化器症状など）や患者の服用コンプライアンスを配慮する必要があった。そのような背景の下に、油を含有しない錠剤が開発された。

同じビタミンD製剤であるエディロールカプセル 0.5μg・0.75μg（エルデカルシトール）においても「転がり」のトラブルが発生している。

事例1：70歳代の女性。エディロールカプセルが処方されている患者に服用について尋ねてみた。すると、転がってしまうという回答が得られ、フローリング床と同じ色なので、見つけられなかったとのこと。

事例2：70歳代の女性。エディロールカプセル 0.75μgが処方されている患者：『この薬、取り出した時よく転がるのよね。転がった後掴みにくいし、年寄には意地悪な薬よね。』、薬剤師：「ティシュペーパー等ご用意頂き、注意しながら取り出してください。」としか返答できなかった。

事例3：80歳代の女性。エディロールカプセル0.75μg処方の患者。転がると絨毯の色と同じで見つからないとのこと。球状のカプセルのため、取り出し時に跳ねると転がってしまう。薬剤師は、跳ねない布などの上で取り出すようお願いしている。以前、別の患者は「落として転がしたら犬が食べそうになった。犬が食べても大丈夫なのか？」との問い合わせを受けたこともある。