患者は血糖コントロールが悪く、＜処方１＞から＜処方２＞に変更になった。レベミル注フレックスペンは2本処方されたが、患者は1本を自宅で無くしてしまった。6月3日に患者が来局し、「レベミルを1本無くしてしまった。仕事が忙しかったので来られなかった。だから、もうひとつの方（ノボラピッド注フレックスペン）を寝る前にも12単位打っていた。でもそちらも無くなりそうなのでもらいに来た。同じインスリンでしょ？だから代わりに使っても良いと思った。」と述べた。即ち、ノボラピッド注フレックスペンを朝昼夕に続けて、就寝前にも使用していたことになる。
幸いに、夜間の低血糖はなかったが、血糖コントロールが悪く、6月3日の受診により、各インスリン製剤の用量は増量となっていた。

患者は、インスリン製剤を自宅で無くしてしまったが、その事を薬剤師に連絡しなかったため、その後の対応が出来なかった。
薬剤師から患者に対するインスリン製剤の説明が不足していた。また、インスリン製剤が同じだと考える患者がいることを想定していなかった。したがって、「代用はしてはいけない、代用はできない」ことを特に強調した服薬指導を行わなかった。インスリン製剤がノボリンN注フレックスペンからレベミル注フレックスペンへ変更になった直後でもあり、患者の適正使用を助けるべくもっと細心の注意を払うべきであった。

重要な事（処方変更など）は口頭だけでなく、メモ書きを入れるなど患者が後で確認できるような方法をとることを徹底する。
また、なんらかの問題（薬剤を無くしたなど）が生じた時にはすぐに相談をしてもらえるように、日頃から信頼関係を築く必要性がある。

本事例では処方以外の他のインスリン製剤と間違ったわけではないが、レベミル注フレックスペンの使用上の注意の解説には以下の注意書きがある。
「本剤は、速効型インスリン製剤及び超速効型インスリンアナログ製剤と同様に無色澄明である。これらの製剤を誤って投与した場合、急激に血糖値が下がり、低血糖を起こす可能性があるので、間違えることのないよう患者に十分な指導を行うことが必要である。」
真意は不明であるが、患者がインスリン製剤はどれも同じだと考えた原因に、水性懸濁液であるノボリンN注フレックスペンとは異なり、レベミル注フレックスペンが無色澄明であったことも関与しているかもしれない。