全ての調剤が終了した後に鑑査を行ったが、ゼチーア錠10mgを手にとった際に、同様の外観のPTPシートが目に入った。同一薬剤を2回調剤して、セレスタミン配合錠を調剤していないのではないかと思い、再調剤に向かった。再調剤をしようとした時、ゼチーア錠とセレスタミン配合錠のシート背面が酷似していることに気がついた。結果的には正しく調剤し、なんら問題はなかった。

ゼチーア錠とセレスタミン配合錠の錠剤の形は円形と楕円形で全く異なるが、PTPシート背面からの見た目は、大きさ、縞模様の柄、色が極めてよく似ている。調剤時、両剤をどちらも凸面を合わせて輪ゴムで止めており、PTPシートの背面で薬を認識した。また、この2剤の背面が酷似していることを知らなかった。

鑑査では、落ち着いて両面を確認する。日頃から背面のデザイン類似性についても気を配っておく。今回は薬剤師が勘違いをしたが、同様の間違いを患者が起こす可能性は十分に考えられる。投薬時に注意喚起が必要である。
「調剤過誤防止システム」（医薬品などのバーコードを専用端末で読み込んで処方情報と照合し、別物調剤を防止するシステム）を採用する。

本事例は2014年より以前に起こったが、2014年6月にゼチーア錠10mgのPTPシート包装のデザインが変更された（図１の右）。背面には「ゼチーア10mg」の大きな印字とGS1バーコード（調剤包装単位）が上半分に記載されている。更に、地色の色調も変更されている。表面においてはデザインの変更はない。これにより調剤の場面で間違える可能性は少なくなった。しかし、患者宅においては、PTPシートから薬剤を切り離した場合にいまだ間違える可能性があるので、充分に注意する必要がある。