前回受診の際、患者の疼痛が悪化したという訴えにより、服用中のプレドニゾロン6mgにプレドニゾロン4mg（1mg×4錠）が追加処方となった（処方２）。患者はプレドニン錠5mgの服用はそのまま継続したが、追加となったプレドニゾロン錠1mgについては追加となった4錠のみ服用し、服用中であった1錠は中止してしまった。結果、医師が意図した10mgではなく、9mgのみを服用していた。

今回、患者は前回から服用している量（実際は、プレドニゾロン9mg）で改善効果があったことを医師に伝えたため、医師は10mgをきちんと服用しての結果と思い、処方意図のプレドニゾロン量10mgで処方せんを交付した。　投薬した薬剤師は医師に疑義照会を行い、患者は前回処方以降にプレドニゾロン9mgしか服用していなかったことを伝えた。結果、（＊）のプレドニゾロン錠1mg　2錠　1日1回　夕食後の処方が1錠へと用量変更となり、前回から間違って服用していたのと同量の9mgの処方となった。

患者は、すでに服用していたプレドニン錠5mgはそのままで、プレドニゾロン錠1mgは、新たに処方された4mgに変更すると思い込んでしまった。そのため5mg ＋ 4mg = 9mgとなってしまった。医師はプレドニゾロン錠1mgを増量するときに、具体的にどう服用するか説明しなかった。もし、「今服用している5mg錠の1錠と1mg錠の1錠に加えて、今回の1mg錠の4錠、即ち合計で5mg ＋ 1mg ＋ 4mg = 10mgを服用してください。」と説明していれば、飲み間違いはなかったかもしれない。　薬剤師も、上記の様な具体的な服用方法を患者に説明していなかった。説明していれば、患者の誤解が明らかになった可能性がある。また、薬剤師が推測した服薬量と患者の主張する服薬量が乖離している場合には、疑義照会して確認する必要がある。

薬歴より追加処方であることが推測された場合、患者に、服用方法及び前回との用量の変化について、医師から説明を受けているかを必ず確認しなければならない。更に、薬剤師が推測した服薬量との乖離がある場合には、必ず疑義照会して医師の処方意図を確認する。

本事例は、医師の処方意図は10mg/日であったが、患者は実際には9mg/日しか服用していなかった。しかし、この量で改善効果が得られていることが判明し、今後は9mg/日で服用治療が続行されることになった。患者の服薬間違いが功を奏した形となった。