患者は足の手術のため病院の整形外科に入院中であった。薬剤師が服薬指導のため病室に赴き、「この薬を貼っている間、日に当たると光線過敏症といって赤くなるとか、腫れることがありますので、出来るだけ日光に当たらないようにしてください。」というような説明をしたところ、患者から「じゃあ、窓際に薬を置かないようにするね。」と言われた。

患者は、日に当てた薬を貼ることで赤くなったり、腫れたりすることがあると誤解したようだった。すなわち、「この薬は、日に当てて使うと光線過敏症といって赤くなるとか、腫れることがありますので、出来るだけ日光に当たらないようにしてください。」と思い込んだものと考えられる。
この薬剤師は、副作用は出来るだけ上記のように具体的に説明するように心がけていたが、これまでもこのような患者が数人ほどいたため、説明の仕方が悪かったのではないかと思われた。誤解を受けるような言い方をしたのかもしれないが、何故誤解されたかは不明である。
また、患者は入院中で自由に外出することができない状態であったため、「日に当たると」という説明に対して、自分が日光に当たるということをあまり想定しなかったのかもしれない。

患者にどんな受け取り方をされるかわからないため、特に副作用に関しては、患者が誤解しないような説明の仕方を心がけなくてはいけないと認識した。イラストを使う方法なども良いかもしれない。また、説明のあとには必ず「お解り頂けましたか？」といったような確認を行うことを心がけることにした。