処方は手書きであった。
「ノルバスク5mg」と書かれていたが、ノルバスクの「ク」が数字の「7」または「2」に見えた。更に、その後に「.」（ピリオド）がついていたため、間違って2.5mg錠で調剤してしまった。即ち、実際には7.5mg錠は存在しないので、瞬間的に2.5mg錠と思い込んでしまった。

鑑査者も間違いを見逃し、服薬指導時に患者から「いつもと違う」と指摘され、間違いが発覚した。その後、医師の処方意図である5mg錠で正しく再調剤し、患者に交付した。

手書き処方せんで達筆であったため、判読が難しかったが、無理に思い込みで読み取ってしまった。

調剤時、鑑査時には薬歴をきちんと確認する必要があるが、今回はそれを実行しなかった。手書きなどで、一見、処方内容が判断できないと少しでも感じた場合には、前回処方などを確認する必要があった。

基本的な以下のチェック項目を徹底することにした。

• 処方せんを受け付けたら、先ず薬歴を確認し、変更があればその変更が正しいのかどうかを患者に確認し、齟齬があれば医師に疑義照会する。
• 薬剤師一人の思いこみで調剤しない。手書き処方せんなどで少しでも読み取りが出来ない場合には、無理に読み取るのではなく、他の薬剤師にも処方せんを見せて、意見を聞いてから調剤に取りかかるようにする。
• 服薬指導時は、処方せんをチェックしながら、必ず患者に薬を見せて確認してもらう（本事例ではこの点が実施されていたため間違いが発見された）。