薬歴に「粉薬が飲めない」と記載してあったので患者の家族に確認したところ、錠剤にしてほしいと希望された。

そこで、錠剤への変更と用法の変更（3分割は難しいので）に関して、薬剤師は医師に疑義照会しようとした。しかし、シナール配合錠を分割した経験がなかったため、分割の可否を調べることにした。

添付文書に「配合時の粉砕は避けること」との記載はあったが、分割の可否に関する直接的な記載はなかった。そこで、インタビューフォームを確認したところ、「アスコルビン酸は酸性、パントテン酸カルシウムはアルカリ性のため、両剤の用時配合使用は禁忌とされている。シナール配合錠は安定性を確保し、賦形剤を減量するためパントテン酸カルシウムを上下層に、アスコルビン酸を中間層に配した3層錠である。なお、外観からは3層錠には見えない。シナール配合顆粒はアスコルビン酸を含む顆粒とパントテン酸カルシウムを含む顆粒を別々に造粒（分離被覆）し混合した製剤である。いずれも両ビタミンの直接接触を避ける工夫がされている。」と記載されていた。

以上のことを踏まえて疑義照会し、顆粒剤から錠剤への変更と、錠剤は分割不可であるため用法用量の変更を医師に依頼した。変更後の処方は以下に示すとおりである。

医師は、患者が粉薬を服用することが困難であることを認識していなかった。薬剤師は、当初、シナール配合錠の分割は問題なく、特に注意も払わず、簡単に調剤できる薬剤として認識していた。シナール配合顆粒およびシナール配合錠の製剤の特性を全く理解していなかった。

医師は、小児への処方においては、本人又は家族に、服用できない剤形について聴取する必要がある。薬剤師は、薬学的知識として、薬剤の物性を正確に把握することの重要性を再認識したため、今後、製剤特性に関する情報を調査し、薬局内で情報共有することとした。