患者はこれまで、不眠症に対して先発医薬品の「デパス錠 0.5mg」が処方され、特に問題なく服用していた。前回の来局時に、処方せんがデパス錠からエチゾラム錠 0.5 mg「AAA」に変更されていたため、患者へ後発医薬品の説明を行い、医師の指示による変更であることを伝えたところ、患者は一応は了承したようであった（処方１）。

1カ月後の今回の来局時に、患者は「医師には言ってないのだが、デパスに戻してほしい。熟睡しすぎて寝返りも打てない。同じ姿勢でずっと寝ていると、乳がんの手術後のため腕から脇がつっぱって痛い。」と訴えた。薬剤師は、後発医薬品の方が作用が強いと聞いて驚いた。

本件について医師に疑義照会をしたところ、以前に服用していたデパス錠に処方が変更された（処方２）。

当該薬剤師は、後発品は決して先発品と同等ではないと一応は考えており、一般的なイメージとして効き目が悪いという印象のみがあった。しかし、今回のケースの様に、後発品の中には効き過ぎる薬剤も存在することは全く予測していなかった。現時点では、原因は不明である。

薬剤師は、今後は後発品に変更になった患者へモニタリングする際に、効きが良すぎる場合もあることを念頭にいれる必要があり、それに伴い、副作用の発現とその増強にも注意しなくてはいけないと再認識した。

先発品と後発品は、主薬は全く同じであるが、添加物が相違しているため、消化管内での動態（移動など）、小腸吸収において個人差が現れる場合があることが推測される。これはあくまでも個人差の問題であって、先発品と後発品が同等ではないということを意味している訳ではない。極端な例を挙げると、先発品の普通錠を何のトラブルもなく服用している患者が、先発品のOD錠（口腔内崩壊錠）に切り替えた時に、その味の悪さから吐いてしまったとしよう。後者では当然、治療効果が得られない。このOD錠を後発品と捉えれば、先発品と後発品間の違いが特定の個人に起こったと理解できる。先発品と後発品は同等であるが、個人差の問題は常に考えておく必要はある。