患者への投薬の際、トリプタノール錠 25 の医師による処方意図に関して気にはなったが、調べずそのまま「抗うつ薬」として説明してしまった。
患者から「え！ 私がうつ病？ うつの症状はないですよ？！　医師からは痛み止めの薬が出ると聞いていますが・・・」と返答した。患者は一瞬、医師の処方間違いではないかと不安になった。
あわてて別の薬剤師に確認をとり、帯状疱疹の痛み止めとして適応外※で処方されることを告げられ、患者に間違った説明をしてしまったことをお詫びした。患者は、複数の症状に使用される薬であることを理解し、納得してもらった。

※アミトリプチリン塩酸塩は、末梢性神経障害性疼痛に関して、 薬事・食品衛生審議会において公知申請に係る事前評価が終了し、 薬事承認上は適応外であっても保険適用の対象となる （平成27年7月31日付）

薬剤師は、トリプタノールの適応外使用に関して知識不足だった。処方意図が不明で疑問をもったにもかかわらず、その時点で調べたり、別の薬剤師にたずねたりしなかった。

適応外使用についての知識を確実に持ち、間違った服薬指導をしないようにする。処方に少しでも疑問点を見つけた場合、そのままにせず、しっかりと調べる。

アミトリプチリン塩酸塩をはじめとする三環系抗うつ薬は、帯状疱疹後神経痛などの神経障害性疼痛の治療に古くから用いられている。2006 年ヨーロッパ神経学会の神経障害性疼痛治療に関するガイドラインにおいて、アミトリプチリン塩酸塩は第一選択薬に推奨され、以降、各学会のガイドラインでも同様の取り扱いとなっている。本邦においても、日本神経治療学会、日本ペインクリニック学会の治療ガイドラインにおいてアミトリプチリン塩酸塩は、第一選択薬に推奨されている。