事例で学ぶ 服薬ケア コミュニケーション
CASE.4
初めてエピペン注射液を使用する患者への薬学的管理のポイントは？
- 免疫・炎症・アレルギー
難易度：★★☆
- 疾患名：蜂毒過敏症、アナフィラキシーショックの可能性
-
- 医薬品販売名：エピペン注射液0.3mg筋注
- 医薬品一般名：アドレナリン
問題
事例における、Assessment：評価、Plan：計画 はどのようなもので、
患者には具体的にどのように説明すればよいでしょうか。
＜処方＞50歳代・男性、皮膚科クリニック
-
- エピペン注射液0.3mg筋注
（蜂に刺された時）※ - 1本
※処方箋の備考欄に「要指導」の指示あり
- エピペン注射液0.3mg筋注
Subjective data：主観的情報
公園で蜂に刺されて、ひどく腫れたから病院に行ったら、次に刺されたら命が危ないよって言われて、びっくりしたよ。次、蜂に刺されたらどうなるのかな？自分で注射を打つんだってね？
Objective data：客観的情報
初めての蜂刺されで、蜂毒過敏症が発覚。
蜂毒特異的IgE抗体：陽性
エピペン注射液の使用は初めて。
既往歴：アレルギー性鼻炎（スギ花粉）、現病歴・服薬中の薬：特になし
Assessment：評価は？ Plan：計画は？
解答・解説を見る
解答
Assessment：評価
患者は、次に蜂に刺されるとアナフィラキシーショックを起こす可能性が高いことも含めて、エピペン注射液の使用・管理方法への理解力に問題ない。ただし、万が一、アナフィラキシーショック症状がひどく、自分で注射が打てない場合、家族などにも対応してもらえるようにすることが必要である。また、エピペン注射液は室温保存（15～30℃）のため、外出時でも常に携帯して、冷所・高温所に置かないように注意して保管方法を指導する。
Plan：計画
患者にまず、アナフィラキシーショックの初期症状を説明して、ショック症状になる前に注射を打つことを説明する。エピペン注射液の適切な使用・管理方法に加えて、家族にも対応してもらう可能があるので、その必要性も説明して、説明用紙を家族分も渡す。
また、もしエピペン注射液を使用する事態になったら、エピペン注射液は治療薬ではなく緊急対応薬のため、注射後はすぐに救急車を呼び、安静にして救急車を待つことを伝える。
説明事例
「もしまた蜂に刺されますと、個人差はございますが、初めはしびれ感や何かしらの違和感があります。また、じん麻疹が出たり、口唇が腫れたり、気分が悪くなって吐いたり、お腹が痛くなったり、咳込んだりすることもあります。それらの症状がでたら、ひどくなる前に、すぐにこのエピペン注射液をご自分で打ってください。打つ場所は、太ももの前外側にしっかり針を刺して打ってください。緊急の場合は、衣服の上（具体的に、ジーンズのような厚手の服の上からでも）からでも大丈夫です。エピペンは緊急時に対応するためのお薬で、治療は別に必要です。注射した後は、すぐに救急車を呼んで、安静にして救急車を待ってくださいね。」
解答に必要な医薬品情報
エピペン注射液0.3mgの添付文書より抜粋
Pmdaでの添付文書情報はこちら
※必ず、各製品の最新の添付文書をご確認ください。
【効能・効果に関連する使用上の注意】
(1) アナフィラキシー反応は、病状が進行性であり、初期症状（しびれ感、違和感、口唇の浮腫、気分不快、吐き気、嘔吐、腹痛、じん麻疹、咳込みなど）が患者により異なることがあるので、本剤を患者に交付する際には、過去のアナフィラキシー発現の有無、初期症状等を必ず聴取し、本剤の注射時期について患者、保護者またはそれに代わり得る適切な者に適切に指導すること。
(2) また、本剤の注射時期については、次のような目安も参考とし、注射時期を遺失しないよう注意すること。
1） 初期症状が発現し、ショック症状が発現する前の時点。
2） 過去にアナフィラキシーを起こしたアレルゲンを誤って摂取し、明らかな異常症状を感じた時点。
【用法・用量に関連する使用上の注意】
(6) 本剤は臀部からの注射を避け、大腿部の前外側から注射すること。また、緊急時には衣服の上からでも注射可能である。
【使用上の注意】
9. 適用上の注意
(2) 本剤を大腿部の前外側以外の尻や身体の他の部分に注射しないこと。
(3) 注射時に投与部位が動くと注射部位を損傷したり、針が曲がって抜けなくなったりするおそれがあるので、投与部位をしっかり押さえるなど注意すること。
（エピペン注射液0.15mg／エピペン注射液0.3mg 添付文書、2018年3月改訂（第13版））
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1. アナフィラキシーショックについて
アナフィラキシーショックの誘因は、さまざまなものがあるが、昆虫に刺されたり、咬まれたりした場合は、IgEが関与する免疫学的機序で発症する。さらに、刺された蜂と違う種類の蜂に刺されたり、昨今、ニュースにもなったヒアリなどの蟻に咬まれたりしても同様に起きる可能性がある。そのため、蜂に刺されたり、蟻に咬まれたりした後、アナフィラキシーショックを疑う場合は、エピペン注射液の投与が必要である。日本アレルギー学会のアナフィラキシーガイド［文献 1］より、アナフィラキシーの発生機序と誘因について、表1に示す。なお、誘因は同じでも複数の機序で起こる場合もあるので、注意がいる。
表1.アナフィラキシーの発生機序と誘因
| IgEが関与する免疫学的機序 | 食物 | 小児 | 鶏卵、牛乳、小麦、甲殻類、そば、落花生、ナッツ類、ゴマ、大豆、魚、果物など |
|---|---|---|---|
| 成人 | 小麦、甲殻類、そば、落花生、ナッツ類、ゴマ、大豆（豆乳）、魚、果物、スパイスなど | ||
| 昆虫 | 刺咬昆虫（ハチ、蟻）など | ||
| 医薬品 | βラクタム系、ニューキノロン系抗菌薬、NSAIDs、生物学的製剤、造影剤など | ||
| その他 | 天然ゴムラテックス、職業性アレルゲン、環境アレルゲン、食物と運動の併用など | ||
| IgEが関与しない免疫学的機序 | 医薬品 | NSAIDs、生物学的製剤、デキストラン、造影剤など | |
| 非免疫学的機序 | 身体的要因 | 運動、低温、高温、日光など | |
| アルコール | |||
| 薬剤 | オピオイドなど | ||
| 特発的アナフィラキシー （明らかな誘因なし） |
肥満細胞症 | クローン製肥満細胞異常の可能性 | |
| その他 | これまで認識されていないアレルゲンの可能性 | ||
また、アナフィラキシー反応の初期症状はさまざまで、患者により異なることがあるため、既往のある患者にはどのような初期症状であったかを確認したうえで、対処することも大切である。エピペン注射液をエピペン注射液が必要なアナフィラキシー初期症状についても、表2に示す。
表2.エピペン注射液が必要なアナフィラキシー初期症状一覧＊
| 消化器症状 | 呼吸器症状 | 全身の症状 |
|---|---|---|
|
・繰り返しの嘔吐 ・持続する強い（我慢できない）腹痛 |
・喉や胸の締めつけ感 ・声がかすれる ・犬が吠えるような咳 ・持続する強い咳込み |
・唇やつめが青白い ・脈を触れにくい・不規則 ・意識がもうろうとしている ・ぐったりしている ・尿や便を漏らす |
＊エピペンが処方患者で、アナフィラキシーショックを疑う場合、上記症状が1つでもあれば使用すべきである。
2.エピペン注射液の使用方法について
エピペン注射液は筋注であるが、誤って静脈に刺すと、アドレナリンの作用が強く出て、急激な血圧低下や不整脈等を起こす危険があるため、患者への指導にあたり、製品に入っているエピペントレーナー（針・液なしのデモ器）を使用して練習したり、事前にエピペンガイドブック［文献 2］にあるような自己注射方法を写真にて確認したりすることも大切である。また、メーカーが無料でエピペントレーナーを貸し出しているので、患者や家族が一同に介するアレルギーなどの講演会や勉強会など、エピペンの使用方法を理解していただく際に活用を考える。
3．エピペンの保存方法について
エピペン注射液は室温保存であるが、例えば、患者に伝達する際は、「冷蔵庫には入れず、直射日光の当たらない涼しめの場所に設置いただき、かつわかりやすい場所でお願いします。」等具体的にどのように管理するべきか指導する必要がある。保存方法については、製剤の箱に同封されている「エピペン使用情報[文献 3]」を患者に渡し、読んでいただくことによって理解を深めてもらうことも重要である。
文献）
1) 日本アレルギー学会 Anaphylaxis対策特別委員会 作成「アナフィラキシーガイドライン」 2014 年 第 1 版
https://anaphylaxis-guideline.jp/pdf/anaphylaxis_guideline.PDF (2018.01.23 アクセス)
2) 海老原元宏 監修「エピペンガイドブック」 2018年 1月作成 マイランEPD合同会社
3）「エピペン®0.15mg及びエピペン®0.3mg使用情報」 2018年1月作成 マイランEPD合同会社
